手抖、震颤的帕金森病患者,如何正确服用左旋多巴?药师详细解答
今天在医院,遇到了一位患有帕金森病的老年患者,他步行迟缓,双手震颤得也很厉害,连独立吃饭都很困难。但是他却一直没有接受药物治疗,问及原因时,他说自己曾看到其他的帕金森病患者,服用左旋多巴几年的时间,效果越吃越差,所以他想等自己实在坚持不住时再服药,可以让药物多管自己几年。
华子告诉这位患者,他的这种担心,其实是在药物认识上有误区。很多患有帕金森病的患者就是因为对药物有顾虑而拒绝用药,反而耽误了疾病的治疗。
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一、帕金森病与左旋多巴
1、帕金森病:帕金森病,是一种常见的老年神经系统退行性疾病,因为其典型症状是在静止时会发生不由自主地震颤动作,所以又称为“震颤麻痹”。除了震颤之外,还有运动迟缓、肌强直、平衡障碍等运动症状,以及便秘、嗅觉失灵、睡眠障碍、自主神经障碍以及精神和自我认知障碍。
衰老是导致帕金森病的主要因素,年龄的老化使大脑中分泌多巴胺的神经元退行性改变,大脑内多巴胺产生减少,从而导致帕金森病震颤麻痹的症状出现。而且随着时间的推移,症状还会渐进性的加重。
2、左旋多巴:帕金森病既然是大脑中缺少多巴胺而产生的,那么只要给大脑补充足够的多巴胺,就可以缓解症状了。但是人的血液与大脑之间有一层“血脑屏障”,直接口服的多巴胺难以穿过这层屏障,也就无法产生作用。
所以人们研制出了左旋多巴,这是多巴胺的前体药物,口服后经小肠吸收入血,可以透过“血脑屏障”,进入大脑之后在中枢脱羧酶的作用下,转化为多巴胺而发挥作用。所以左旋多巴是治疗帕金森症最基本、最有效的药物。
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二、左旋多巴的效果为什么越吃越差
在使用左旋多巴的过程中,有些患者反映说效果不好,或是开始用药效果还可以,但后期就越用越差了。这种药物失灵的情况,由多种原因引起。
1、疾病本身的原因:使用左旋多巴治疗帕金森时,疗效与大脑中神经受损程度相关,轻症患者和较年轻的患者疗效好,重症和年老体弱者疗效差。而且帕金森病是神经系统的退行性病变,这种疾病是一种慢性病,目前无法根治,会渐进性加重。
在用药的时候,需要根据症状进展的程度不停地增加药量,所以会给人一种左旋多巴越吃越不灵的感觉。这实际上是疾病本身在加重,而不是药物的效果减退了。
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2、适应症的差异:帕金森病的患者症状不同,左旋多巴的疗效表现也不同。左旋多巴对肌肉僵直和运动困难疗效较好,对肌肉震颤疗效较差。对便秘、嗅觉失灵、情绪障碍、自我认识障碍等非运动症状疗效最差。
3、起效时间慢:服用左旋多巴并不是“药到病除”,而是需要一个缓慢的起效时间。一般在服药2~3周后才会出现症状的改善,在1~6个月之后疗效才会达到最强。所以有些心急的患者会误以为吃了药后不管用。
4、药物引起的帕金森病无效:有些患者的帕金森病是因为吃了某些药物(如吩噻嗪类抗精神病药),阻断了中枢的多巴胺受体而引起的副作用。在补充左旋多巴后,因为多巴胺受体被阻断无法结合,所以不能产生治疗作用。
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三、长期服用左旋多巴可能会导致运动症状
在长期用药时,患者可能会出现不自主的异常运动。具体表现为,年轻患者的手脚会出现不自主的“舞蹈样运动”,而高龄患者会出现头颈前后左右不规则扭动、皱眉、伸舌等“口-舌-颊”三联运动。
服药超过一年以上的患者,可能会出现症状波动,表现为突然发生短暂少动的状态,持续十分钟或是数小时,然后又突然恢复成良好状态,可能多日发作1次,也可能1天内发作多次。仿佛患者身上有个“开关”在控制患者的行动,所以这种症状波动又称为“开关现象”。
发生不自主的运动症状以及“开关现象”,与多巴胺受体过度兴奋有关。把每日药量分为多次服用可以有效减低这种现象的发生。比如说原本药量是每日服用1片药,在发生运动症状后,可以分成半片早晚两次服用,或是把1片药分为四分之一每天四次服用,可以有效缓解。如果不能缓解,则建议减量或是暂时停药。
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长期服用左旋多巴还可能产生精神症状,患者会出现失眠、焦虑、幻视、谵妄和精神错乱,可以采用氯氮平治疗。不要使用经典安定类药物如地西泮、氯硝西泮等药物,避免加重运动功能失调的症状。
在服用左旋多巴的早期,会出现厌食、恶心、呕吐或腹部不适等副作用,这是因为左旋多巴生成的多巴胺刺激延髓催吐化学感受区所致。经过连续用药后可以耐受,胃肠反应会明显减少和逐渐消失。偶见消化性溃疡、出血或是穿孔。有30%的患者会出现原因不明的体位性低血压,引起头晕,随着持续用药而减轻。由于多巴胺可兴奋心脏,还可能引起心律失常。
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四、左旋多巴的药物相互作用
维生素B6可以加强外周脱羧酶的活性,使左旋多巴在进入中枢之前就被转化为多巴胺,会降低疗效而增加副作用。所以服用左旋多巴的人,应避免服用维生素B6。治疗抑郁症的非选择性单胺氧化酶抑制剂,如苯乙肼、异唑肼等,会妨碍多巴胺代谢,造成外周多巴胺蓄积,加重其不良反应,所以禁止与左旋多巴合用。
降压药中的利血平可使中枢系统内的多巴胺耗竭,降低左旋多巴的疗效,应避免合用。抗精神病药物能阻断中枢内的多巴胺受体,不仅能降低左旋多巴的疗效,还会引起药物性的帕金森综合征。而左旋多巴会加重精神病症状,在使用时应注意。
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五、左旋多巴的复方制剂效果更好
左旋多巴口服经小肠吸收后主要在肝脏中代谢,绝大部分都被肝脏中的脱羧酶转化为多巴胺,而多巴胺难以进入中枢,所以真正进入中枢的左旋多巴仅为服用剂量的1%。而在外周转化的多巴胺是造成副作用的主要原因。所以左旋多巴很少单独用药,一般都与外周脱羧酶抑制剂组成复方制剂联合用药。
外周脱羧酶抑制主要有卡比多巴和苄丝肼两种,分别与左旋多巴组成卡比多巴-左旋多巴复方制剂,以及多巴丝肼复方制剂。外周脱羧酶抑制剂可以抑制外周脱羧酶的活性,减少左旋多巴在外周被转化为多巴胺,从而达到在不降低疗效的前提下减少左旋多巴的用量。与外周脱羧酶抑制剂合用,可以使左旋多巴的用量减少75%,大幅地减轻了左旋多巴的副作用。
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综上所述,帕金森病是一种慢性的,持续进展的神经系统退行性疾病。目前医学技术无法完全治愈,但通过使用药物可以缓解症状。患有帕金森病的患者应放下对用药的顾虑,在疾病影响生活时及时使用左旋多巴,不仅可以缓解症状享受正常生活,症状的改善还有助于延缓疾病的进展。在用药过程中要注意与其他药物的相互作用以及副作用,为了用药的安全有效,请在医生指导下使用药物。